Die Pflegeanamnese als wichtigster Bestandteil des Pflegeprozesses

Als Anamnese (von altgriechisch anámnēsis – deutsch: „Erinnerung“) wird gemeinhin eine strukturierte Befragung nach medizinisch relevanten Informationen bezeichnet. Bei der Pflegeanamnese geht es primär darum, das Allgemeinbefinden eines Menschen einzuschätzen und daraus dessen individuellen Pflegebedarf zu ermitteln. Sie dokumentiert den Aufnahmezustand des Pflegebedürftigen und stellt somit den Ausgangspunkt für den folgenden Pflegeprozess dar.

Dabei geht es zunächst um eine reine Informationssammlung, die Bedürfnisse und Fähigkeiten der betreuungsbedürftigen Person ebenso einbezieht wie dessen körperliche Verfassung. Die Anamnese ist ein essentielles Instrument der Pflege und sollte innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme des Bewohners/Patienten durch speziell geschultes Fachpersonal durchgeführt werden.

Die Erstellung einer Pflegeanamnese: Bestandteile und Ablauf

Die im Rahmen der Pflegeanamnese erstellte Situationseinschätzung bildet das Fundament für alle weiteren Schritte der Pflegeplanung. Deren konkrete Ausprägung hängt somit in hohem Maße von der Verlässlichkeit und Nachvollziehbarkeit der gewonnenen Informationen ab. Je nach Befinden wird die Anamnese entweder mit der betroffenen Person selbst (Eigenanamnese) oder durch Beobachtung bzw. mit einem auskunftsfähigen Angehörigen (Fremdanamnese) durchgeführt. Die inhaltliche Ausgestaltung der Pflegeanamnese ist abhängig von der jeweiligen Pflegeeinrichtung und sollte im Idealfall durch entsprechende Richtlinien einrichtungsintern einheitlich definiert sein.

Eigenanamnese durch das Pflegepersonal

Beziehungsaufnahme zum Patienten

Bei der Eigenanamnese kommt es in hohem Maße darauf an, zunächst das Vertrauen des Pflegebedürftigen zu gewinnen. Nur so wird dieser sich offen und ehrlich zu seinem körperlichen und seelischen Zustand äußern und im Rahmen der Anamnese die Informationen liefern, die für seine weitere medizinische und pflegerische Betreuung notwendig sind. Deshalb ist es allem voran wichtig, sich ausreichend Zeit für das Gespräch zu nehmen und dem Gegenüber das Gefühl zu geben, dass seine Bedürfnisse und Probleme ernst genommen werden.

Befragung des Patienten

Zum Einstieg in das Gespräch spielen zunächst ganz grundlegende Informationen – wie die Stammdaten des Pflegebedürftigen – eine Rolle. Zeigt sich dieser kooperativ und ist er belastbar genug, um weitere Auskünfte zu erteilen, sollten seine sozialen Hintergründe, sein momentanes Befinden sowie seine eigene Einschätzung der Lage erfragt werden. Auch Fragen, die eine Beurteilung des geistigen Zustandes zulassen, können gestellt werden.

Körperliche Untersuchung

Neben der reinen Befragung gehört auch eine körperliche Untersuchung zur Pflegeanamnese. Dabei gilt es abzuklären, ob der Pflegebedürftige möglicherweise weiterführende ärztliche Betreuung benötigt oder in die Pflegeeinrichtung aufgenommen werden kann. Außerdem liefert diese Basisuntersuchung wichtige Werte, die für spätere Messdaten zum Vergleich herangezogen werden können. Ganz grundlegende Bestandteile bilden hierbei das Messen von Vitalwerten, Körpergröße und Körpergewicht.

Fremdanamnese durch das Pflegepersonal

Beobachtung des Pflegebedürftigen

Kann der Pflegebedürftige selbst keine Auskunft über seine Verfassung sowie seine Lebensumstände geben, wird das Gespräch – wenn möglich – mit einem nahen Angehörigen bzw. dem Betreuer geführt. Außerdem werden Daten auf der Grundlage von Beobachtungen durch geschultes Fachpersonal und objektiven Messewerten dokumentiert. Sofern vorhanden, fließen auch Informationen aus ärztlichen Anamnesen/Befunden mit ein und dienen dem späteren Vergleich.

Formulare von Standard Systeme für die Pflegeanamnese

Um einheitliche Standards bei der Pflegeanamnese sicherzustellen, empfiehlt es sich, entsprechende Dokumentationssysteme – wie beispielsweise Fragebögen – zu verwenden. So wird gewährleistet, dass die jeweilige Pflegefachkraft nichts Wesentliches vergisst und alle Informationen schriftlich dokumentiert werden. Die Formulare für eine Anamnese entsprechend den unterschiedlichen Pflegemodellen erhalten Sie in unserem Onlineshop.

Übersichtliche Vorformulierungen für eine einfache Anamnese

Aufbau unserer Anamneseformulare

Unsere vorgedruckten Bögen für eine strukturierte Anamnese/Informationssammlung gliedern sich entweder in 6, 12 oder 13 relevante Bereiche, die das jeweilige dahinterliegende Konzept (ATL/AEDL/SIS®) widerspiegeln. Neben der Fähigkeit zur Kommunikation geht es darin um die Dokumentation der Beweglichkeit und der Vitalfunktionen sowie um die Fähigkeit, sich selbst zu pflegen, das Ess- und Trinkverhalten und die Ausscheidungen. Dabei sind alle wesentlichen Risikopotentiale berücksichtigt, die das Einleiten weiterer Maßnahmen zur Folge haben können.

Formulare für die Pflegeanamnese bequem online bestellen

In einer Pflegeeinrichtung sind Anamnesen und Informationssammlungen Teil des Arbeitsalltages und werden wiederholt durchgeführt. Aus diesem Grund sollte ein ausreichender Vorrat an entsprechenden Formularen, die für eine Qualitätssicherung der Bewohner-/Patientenaufnahme sorgen, stets vorhanden sein. Deshalb bieten wir Ihnen unsere strukturierten Bögen ab einer Bestellmenge von 50 Stück zu besonders günstigen Konditionen an. Kombinierbar sind diese durch eine bereits vorgestanzte 4-fach-Lochung mit HM-N 4R- oder BM4R-Mappen.

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Die Pflege-App – Unterstützung bei der Pflegeanamnese

Als besonders praktisches Hilfsmittel bei der Anamnese in Pflegeeinrichtungen erweist sich unsere innovative Pflege-App. Diese minimiert deutlich den bürokratischen Aufwand der Erstaufnahme von Patienten und bietet Ihnen wie gewohnt die Klassifizierung nach dem AEDL-Modell. Zudem erhalten Sie mit der App Zugriff auf Formulierungshilfen zu Ressourcen, Maßnahmen, Hilfsmitteln und Problemen. Verfügbar im Google Play Store sowie im iTunes Store lässt sich die Pflege-App auf den meisten handelsüblichen Smartphones und Tablets installieren. So sieht moderne Pflege aus!

Formulierungshilfen dank Pflege-App

Die praktische App von Standard Systeme bietet Ihnen eine Vielzahl von Formulierungshilfen, die Ihnen die Patientenanamnese erleichtern. So können Sie beispielsweise die Faktoren zur pflegefachlichen Risiko-Einschätzung nachschlagen oder sich Memos zu den einzelnen Patienten abspeichern, die später jederzeit auf Knopfdruck wieder verfügbar sind. Intuitiv bedienbar, stellt unsere App ein wesentliches Hilfsmittel für Ihre tägliche Arbeit dar. Ob als nützliches Nachschlagewerk mit Lesezeichenfunktion oder als stets verfügbare Patientenkartei – so haben Sie alle relevanten Informationen im wahrsten Sinne des Wortes stets „auf dem Schirm“.

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